Você pagou por um tratamento particular e o plano de saúde se recusou a reembolsar?
Essa é uma realidade comum para muitos usuários no Brasil, mas é importante saber que a negativa nem sempre é legítima. A lei está do lado do consumidor, e a prova disso vem diretamente dos tribunais.
Um estudo recente da consultoria Terranova revelou que, entre 2018 e 2024, mais de 80% das ações judiciais sobre reembolso no Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) resultaram em vitórias para os beneficiários. Os maiores percentuais de vitória foram em casos relacionados às áreas de Neurologia, Oncologia e Psiquiatria. Isso mostra que lutar por seus direitos é, de fato, a melhor opção.
Neste artigo, você vai entender quando o reembolso é seu por direito, o que diz a Justiça e o passo a passo para garantir o ressarcimento das suas despesas médicas.
Entenda o reembolso: quando o plano de saúde deve cobrir suas despesas?
O reembolso não é um favor da operadora, mas uma obrigação legal em diversas situações. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) preveem essa possibilidade em casos específicos:
- Falta de rede credenciada: se o plano de saúde não oferece um profissional ou estabelecimento credenciado para o tratamento que você precisa na sua região, você pode buscar um atendimento particular. O Artigo 12, inciso VI, da Lei dos Planos de Saúde garante que a operadora deve reembolsar integralmente as despesas.
- Situações de urgência e emergência: em casos de risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, o paciente pode ser atendido em um hospital não credenciado. A lei garante que as despesas devem ser cobertas.
- Liberdade de escolha (com previsão contratual): muitos contratos de plano de saúde preveem a opção de escolher um profissional ou hospital fora da rede credenciada. Nesses casos, o reembolso é garantido, mas geralmente limitado ao valor que o plano pagaria a um prestador credenciado.
Reembolso de tratamentos negados: uma vitória para o consumidor e o posicionamento do STJ
Muitas operadoras de saúde negam o reembolso de tratamentos, alegando que o procedimento não está no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. No entanto, a Justiça tem se posicionado de forma favorável ao consumidor.
A tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) é clara: “É abusiva a recusa de custeio, pela operadora, de tratamento de saúde prescrito pelo médico do paciente, sob o argumento de que o procedimento não consta no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS”.
Passo a passo: como solicitar o reembolso ao plano de saúde?
Se você já pagou pelo tratamento, o próximo passo é reunir a documentação e solicitar o reembolso. Siga estas etapas:
- Documente tudo: guarde todos os comprovantes de pagamento (notas fiscais, recibos), o relatório médico detalhado, e-mails e protocolos de contato com a operadora. O relatório médico deve conter o CID (Classificação Internacional de Doenças) e uma justificativa técnica da necessidade do tratamento.
- Solicite formalmente o reembolso: entre em contato com a operadora do seu plano de saúde, apresente toda a documentação e solicite o reembolso. Anote o número de protocolo do seu pedido.
- Se o reembolso for negado: caso a operadora negue o pedido ou não responda, você pode abrir uma reclamação na ANS ou buscar imediatamente o apoio de um advogado especialista em Direito da Saúde.
Ação judicial de reembolso: a busca pela justiça com o apoio de um advogado
Se a operadora se recusar a reembolsar você, a via judicial é a melhor solução. Um advogado especialista pode analisar seu caso, reunir as provas e entrar com uma ação para garantir o reembolso integral.
Em muitos casos, é possível solicitar uma tutela de urgência (liminar). Essa é uma decisão judicial rápida que pode obrigar a operadora a realizar o reembolso em poucos dias, especialmente quando o caso envolve urgência médica.
A liminar é a forma mais eficaz de garantir que você não saia prejudicado, já que a ação judicial pode demorar.
A lei e as decisões dos tribunais estão do seu lado. Com a documentação correta e o apoio jurídico adequado, a sua chance de vitória em uma ação de reembolso é significativa.
A Santos & Valdevez Advocacia está aqui para analisar seu caso e garantir que você receba o que é seu por direito.
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