Você foi pego de surpresa com a notícia de que o hospital ou a clínica que você frequenta não faz mais parte da rede credenciada do seu plano de saúde? Infelizmente, essa situação é mais comum do que se imagina, mas a boa notícia é que você não está desamparado.
O descredenciamento não pode acontecer de forma arbitrária e, como consumidor, você tem direitos garantidos para não ficar sem a devida assistência.
Este artigo vai explicar o que é o descredenciamento, quais as regras que as operadoras de saúde devem seguir e, o mais importante, o que você deve fazer para garantir que seu tratamento não seja prejudicado.
O que é descredenciamento de hospital ou clínica?
O descredenciamento é o processo pelo qual uma operadora de plano de saúde decide romper o contrato com um prestador de serviço, como um hospital, clínica, laboratório ou médico. Em termos simples, isso significa que aquele local ou profissional deixa de aceitar o seu plano, e você não pode mais utilizar os serviços dele sem ter que pagar o valor integral.
É fundamental entender que essa não é uma decisão repentina. O descredenciamento é regulado por normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e precisa seguir uma série de procedimentos para que o beneficiário não seja prejudicado.
O descredenciamento é legal? Quando ele pode acontecer?
Sim, o descredenciamento é legal e está previsto na legislação. As operadoras de saúde podem, por diversos motivos, decidir encerrar um contrato com um prestador. Os motivos mais comuns incluem:
- Término de contrato: o contrato entre a operadora e o hospital/clínica chega ao fim e não é renovado.
- Falta de interesse comercial: uma das partes não tem mais interesse em manter a parceria.
- Insatisfação com os serviços: a operadora pode descredenciar um local por falta de qualidade no atendimento ou falhas na prestação de serviço.
Apesar de ser um processo permitido, a operadora é obrigada a seguir as regras da ANS para garantir a transição dos usuários de forma segura e sem interrupções nos tratamentos.
Entenda seus direitos no descredenciamento: o que fazer?
O descredenciamento de hospitais e clínicas é um processo que as operadoras de saúde podem realizar, mas que deve seguir regras rígidas para proteger o consumidor. Se você descobriu que seu prestador de serviço foi descredenciado, saiba que seus direitos podem ter sido violados caso as seguintes normas não sejam cumpridas:
1. Aviso prévio e comprovação de recebimento
A operadora de saúde tem a obrigação de avisar o beneficiário individualmente sobre o descredenciamento com no mínimo 30 dias de antecedência. Essa notificação deve ser clara, objetiva e, mais importante, deve haver uma comprovação de que você a recebeu. Além disso, não é permitido que a operadora retire apenas parte dos serviços (por exemplo, a emergência ou a urgência) de uma clínica ou hospital, deixando o paciente sem cobertura completa.
2. Substituição adequada e de qualidade
O plano de saúde é obrigado a oferecer um serviço substituto que tenha qualidade igual ou superior ao descredenciado. O novo hospital ou clínica deve estar localizado, de preferência, no mesmo município, garantindo que você não precise se deslocar por longas distâncias para ter acesso ao atendimento.
3. Direito de trocar de plano sem carência
Se você ficou insatisfeito com a mudança e deseja trocar de plano, a ANS garante esse direito. Após a notificação de exclusão do hospital, clínica ou serviço, você tem um prazo de 180 dias para migrar para outro plano de saúde sem ter que cumprir novas carências e sem a obrigatoriedade de manter o mesmo valor do plano anterior.
Descredenciamento abusivo: como agir e onde reclamar?
Se você se sentiu lesado pelo descredenciamento, o primeiro passo é documentar tudo. Guarde comunicados, e-mails, protocolos de atendimento e o nome dos atendentes com quem você conversou.
- Contato com a operadora: tente, primeiramente, resolver o problema diretamente com a operadora do plano de saúde. Peça a lista de hospitais substitutos e questione o motivo do descredenciamento.
- Reclamação na ANS: se a operadora não resolver a sua situação, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é o principal órgão para registrar sua reclamação. Você pode fazer isso por telefone, internet ou presencialmente. A ANS pode mediar a situação e aplicar multas à operadora caso seja constatada a infração.
- Procurar ajuda jurídica: se a sua saúde ou tratamento foi prejudicado, ou se você precisou arcar com despesas que deveriam ser cobertas pelo plano, é fundamental procurar um advogado especializado em direito da saúde. Ele poderá avaliar a situação e entrar com uma ação judicial para garantir que seus direitos sejam cumpridos e, se for o caso, buscar uma indenização por danos morais ou materiais.
O descredenciamento de hospitais e clínicas pode ser um processo legal, mas nunca deve significar perda de qualidade ou desamparo para o consumidor. Estar informado sobre seus direitos e conhecer os caminhos de denúncia e resolução é a melhor forma de se proteger diante dessas situações.
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