Receber uma negativa do seu plano de saúde para um exame ou tratamento essencial pode ser uma experiência frustrante e preocupante. Em um momento de fragilidade, a última coisa que você espera é ter seu direito à saúde negado.
No entanto, é fundamental saber que você não está desamparado. A legislação brasileira, em especial o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), protege o beneficiário contra abusos e recusas indevidas.
Neste guia, explicaremos o passo a passo para você agir de forma estratégica e garantir que seus direitos sejam respeitados.
Entenda a recusa do plano de saúde: por que isso acontece?
Muitas vezes, a recusa de cobertura não é legítima, mesmo quando o plano de saúde apresenta uma justificativa. As razões mais comuns para a negativa incluem:
1 – Rol de Procedimentos da ANS: o plano pode alegar que o tratamento ou exame não está na lista de coberturas obrigatórias da ANS. No entanto, a Justiça entende que o Rol é uma referência mínima, e não uma lista exaustiva.
Confira aqui a lista de consultas, exames e tratamentos de cobertura obrigatória!
2 – Tratamento “experimental”: o plano pode classificar um procedimento ou medicamento como experimental para negar a cobertura. Essa alegação, muitas vezes, não se sustenta, especialmente se o tratamento for clinicamente comprovado e recomendado por seu médico.
3 – Período de carência: a recusa pode ocorrer se o beneficiário ainda estiver no período de carência para o procedimento solicitado. É importante verificar as cláusulas do seu contrato.
4 – Doenças pré-existentes: o plano pode negar a cobertura de tratamento para uma doença pré-existente se a condição não tiver sido declarada no momento da contratação.
Plano de saúde negou o que o médico prescreveu? Guarde toda a documentação!
Seu primeiro passo, após a negativa, é documentar tudo. A falta de provas é um dos maiores obstáculos para a defesa do seu direito. Guarde a seguinte documentação:
- Recusa formal por escrito: a lei obriga o plano de saúde a formalizar a negativa por escrito, com uma justificativa clara. Exija este documento. Sem ele, a sua reclamação ou ação judicial fica fragilizada.
- Laudos e relatórios médicos detalhados: peça ao seu médico um relatório completo. Ele deve incluir a necessidade e a urgência do tratamento, os riscos de não realizá-lo e o embasamento científico para a recomendação. Quanto mais robusto e detalhado o laudo, melhor.
- Protocolos de atendimento: anote todos os números de protocolo de ligações e guarde cópias de e-mails ou qualquer outra comunicação que você tenha trocado com a operadora.
Seus direitos garantidos por lei: o que diz a ANS e o Código de Defesa do Consumidor
A legislação brasileira está do seu lado. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) considera o beneficiário a parte mais fraca da relação e, por isso, o protege contra cláusulas abusivas. Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem como função fiscalizar os planos e garantir o cumprimento de seus deveres.
A recusa de um tratamento que está na cobertura contratada, especialmente se ele for essencial para sua saúde, é considerada uma prática abusiva. Muitos tribunais já consolidaram o entendimento de que o plano de saúde não pode interferir na conduta médica, ou seja, se o médico prescreveu, o plano deve fornecer.
Como agir após a recusa: o passo a passo para defender seus direitos
Uma vez com a documentação em mãos, siga estes passos:
- Tente resolver de forma extrajudicial: antes de partir para a Justiça, você pode abrir uma reclamação formal na ANS ou no Procon. Muitas vezes, a intervenção desses órgãos reguladores é suficiente para que o plano reconsidere a decisão.
- Busque suporte jurídico especializado: um advogado especialista em Direito da Saúde possui o conhecimento técnico e a experiência para analisar o seu caso e identificar a melhor estratégia. Ele sabe exatamente quais documentos são necessários e como argumentar para garantir o seu direito.
Ação judicial contra plano de saúde: o que esperar?
Se a via extrajudicial não funcionar, a ação judicial é a sua principal ferramenta para fazer valer o seu direito. Em casos de urgência, o advogado pode solicitar uma tutela de urgência (liminar).
Uma liminar é uma decisão judicial provisória e rápida que pode obrigar o plano de saúde a autorizar o tratamento de imediato, mesmo antes do julgamento final da ação. É uma medida importante para garantir que você não tenha sua saúde prejudicada pela demora.
A negativa de cobertura de um plano de saúde é uma prática que pode, em muitos casos, ser revertida. Conhecer seus direitos, documentar todas as interações e buscar o suporte de um profissional especializado são os passos mais importantes para garantir o acesso ao tratamento que você precisa.
Se você se encontra nesta situação e tem dúvidas, não hesite em procurar um advogado especialista em Direito da Saúde. A análise de um profissional pode fazer toda a diferença na defesa dos seus direitos.
Seus direitos na área da saúde são inegociáveis. Por isso, manter-se informado é a melhor forma de se proteger. Siga a Santos & Valdevez Advocacia em nossas redes sociais para ter acesso a conteúdos exclusivos e dicas que podem fazer toda a diferença na defesa do seu direito à saúde.
